导语：肠梗阻是常见的急腹症之一，占急诊科住院手术病患的20%。该疾病对患者、医师和医疗保健系统等各方面构成了重大负担。据报道，先前的腹部手术引起的粘连和腹股沟疝是导致肠梗阻的最常见原因。如不及早解除发病原因，肠壁出现血运障碍继而会引发绞窄性肠梗阻。

一、了解肠梗阻发生缺血绞窄的独立危险因素，掌握疾病发生的危险信号

1、持续腹痛、腹膜炎和既往腹部手术史与绞窄性肠梗阻的关系

(资料图片)

持续性腹痛和腹膜炎是绞窄性肠梗阻发生的独立危险因素，也就是说肠梗阻患者中有持续性腹痛和腹膜炎表现的人发生缺血绞窄的风险分别是无持续性腹痛和无腹膜炎患者的5.13、18.1倍。

单纯性肠梗阻容易发生阵发性绞痛，随着病情进展肠道发生缺血绞窄时会导致较为严重的持续性腹痛；可如果肠道发生坏死时，疼痛程度反而会明显减轻，这样的损坏是不可逆的。由此可见腹痛的性质和强度能反映肠缺血坏死的程度和持续的时间。

有研究进一步发现持续性腹痛和/或阵发性腹痛进行性加重是立即剖腹手术的危险信号。众所周知，肠梗阻持续发展常常导致肠内液体流失、电解质代谢紊乱和肠黏膜通透性增加，导致细菌繁殖、易位继而引起继发性腹膜炎。

临床医师在肠梗阻患者入院后有压痛、反跳痛伴或不伴肌紧张表现出现时便可以考虑手术以探查肠道血运情况。另一项回顾性研究进一步证明腹膜炎是嵌顿疝手术的预测指标。另有资料显示，没有腹膜炎征象的肠梗阻患者大约有90%是可以成功保守治疗的。

可见众多研究表明腹膜炎与肠梗阻的血运情况关系密切，仍有诸多报道证实肠梗阻症状和体征不呈比例是肠缺血的特征。比如老年和儿童病患很多时候都没有典型的腹膜炎表现。因此如遇到持续性腹痛的肠梗阻患者，即使没有腹膜炎的体征也应时刻警惕，密切监测生命体征。

2、CK、LDH、D-D、CRP和WBC与绞窄性肠梗阻的关系

CK和LDH与肠梗阻发生缺血绞窄密切相关。肠梗阻患者CK和LDH升高的机制可能是肠道蠕动减弱，肠内容物长期积累导致肠腔压力逐渐增大，进一步压迫肠壁血管，从而引起肠缺血（缺氧），最后引发大量的CK和LDH释放至血液。

CK可用于评估肠梗阻患儿的病情程度并且可预测是否发生肠坏死，当CK为130IU/L时应即刻意识到肠梗阻的病情已逐渐恶化，如继续升高应考虑开腹手术。另有研究表明LDH不仅可以作为诊断肠梗阻的实验室指标，而且可以鉴别梗阻原因的良恶性来源，同时也是肠梗阻缺血绞窄的预测指标。

以往的研究发现结肠出现梗死时也可见CK和LDH的升高；且缺血经过12h后CK和LDH升高达最大值，且两个指标的联合会提高诊断的准确性。

3、CT征象：腹腔积液、肠壁密度减低与绞窄性肠梗阻的关系

肠壁增厚和腹腔积液是由肠梗阻导致肠腔扩张，当压力到达一定程度时会挤压肠壁静脉，从而引起充血，进一步引发肠壁通透性增加所致。上述表现在腹部CT上可显现为肠壁密度减低和腹腔积液。肠梗阻患者中CT显示腹腔积液和肠壁密度减低的人发生缺血绞窄的风险是无上述征象患者的3.76和8.35倍。

提示腹腔积液和肠壁密度减低是肠梗阻发生绞窄的独立危险因素，有心动过速、WBC增多、CT显示肠系膜肿胀和/或增厚以及腹腔积液等临床特征的肠梗阻患者发生绞窄的风险较高。另有一项研究表明CT显示腹腔积液的肠梗阻患者手术干预的可能性是无腹腔积液患者的3倍。

二、了解缺血和氧化应激生化标志物在肠梗阻中的作用，为诊断提供辅助

1、乳酸（LA）

LA有两种旋光异构体，即L-LA和D-LA。L-LA是L-乳酸脱氢酶通过人体糖酵解代谢途径产生的普遍产物。通过一项肠系膜缺血大鼠模型的研究发现当肠缺血发生4h时L-乳酸水平便开始提高，并且对肠缺血1h、4h、6h后的L-LA水平进行比较，提示L-LA水平跟缺血时间呈正比提升。

L-LA诊断肠缺血的敏感性为78%、阳性预测值（PPV）为75%，而特异度和阴性预测值（NPV）仅为53%和56%。L-LA水平在肠缺血以外的急腹症也可提高。D-LA是肠道缺血导致黏膜屏障受损时由肠道菌群繁殖而产生，正常人体没有产生D-LA的D-乳酸脱氢酶，人体也没有快速降解D-LA的酶系统。

D-LA由酶联免疫吸附测定法测定。据报道D-LA诊断肠缺血的敏感度和特异度分别为66.7%和85.9%，PPV和NPV分别为86.3%和72.6%。另有研究示29例绞窄性肠梗阻的D-LA水平与31例单纯性肠梗阻患者的D-LA相比显著增高。

L-LA通过门静脉在肝脏代谢，在循环系统中检测到L-LA就已经是灌注不足的晚期，且容易受到其余缺氧因素的影响，因此L-乳酸不适宜在肠缺血早期诊断。关于D-LA，不同的文献报道的结果不一致，需要更多的研究去探讨其作用，但总体来说其对早期诊断肠缺血的阳性检出率较高；然而灵敏度低，应与敏感性高的指标联合应用。

2、缺血修饰白蛋白（IMA）

血清白蛋白通过其N端可以与金属离子结合，比如铜、钴等。当组织缺血时，血清白蛋白结合位点改变导致不能与金属离子结合。IMA即是血清白蛋白缺血时的代谢变体。有许多学者研究发现IMA在对缺血缺氧性疾病的诊断意义较大，比如心肌缺血、肺栓塞等。而IMA对于肠道的研究较少，但也引起了广泛关注。

有两项动物实验显示，于肠系膜结扎30min、2h、6h时分别测定IMA，无论哪个时间点与单纯剖腹手术组相比，缺血组的IMA水平都明显更高；同时表明血清IMA水平随着肠缺血的时间延长而增加，为IMA用于肠系膜缺血的早期诊断提供了理论依据。

3、α-谷胱甘肽S-转移酶（α-GST）

GST是一类存在于肠黏膜的催化酶，不同的器官表达不同同工酶，其中α-GST存在于肠道和肝脏两大器官，其半衰期非常短，主要参与氧化应激，当肠黏膜细胞缺血缺氧受损时α-GST在血清中的表达增高。

测定α-GST的方法较简单，可以在2h内得到相应结果以供临床参考。α-GST已被用于监测体外实验中肝脏移植和正在进行小肠移植的缺血灌注损伤和急性排斥反应。

结语：肠梗阻症状无法得到缓解时应当考虑选择手术治疗，以避免延迟手术所造成的肠穿孔、肠坏死等并发症的发生。临床工作中遇到的大多数肠梗阻患者缺乏这些典型临床表现，使得临床医师依据这些指南很难做出是否手术的决策。