55岁的老张，有多年的高血压了，还得过脑梗死，一直吃着氨氯地平贝那普利、瑞舒伐他汀、叶酸治疗，原本也吃着阿司匹林，可不知为什么自己就给停了。
(资料图)
老张的工作单位离家不远，骑车也就10分钟，所以老张每天中午都骑车回家吃饭。可最近半年来出状况了。每天吃饭前骑车回家一切正常，可吃完饭再骑车回单位时，骑到5分钟左右就感到胸闷胸痛，还伴有出汗，放慢速度继续骑，到单位休息几分钟就好了。
总听科普啊！也想到心脏病了，就到社区医院做了检查。
做了心电图，有左心室高电压、ST改变，这符合高血压的心电图改变。心脏超声，左心房、左心室都大了，心室壁的活动也不正常，医学上说，有“节段性室壁运动异常”，左心室射血分数47%，也比正常降低了，提示心肌缺血的可能，心功能也减低了。动态心电图平均心率66次/分，有室早96次。室上性早搏19次，也是有ST改变。血液化验，低密度脂蛋白胆固醇2.41mmol/L，同型半胱氨酸21.3umol/L，都还是高了些。于是，由女儿陪着来看病了。
测血压154/85mmHg，心率60次/分。
吸烟？早先吸过，不过脑梗后已经戒了。
* 55岁的男性，有高血压、高血脂，还有高同型半胱氨酸血症，都是心血管病的危险因素；得过脑梗死，提示动脉粥样硬化应该比较严重，这样的人，当然也是冠心病的高危。
* 空腹骑车没有不适，饭后骑车就出现胸闷胸痛，还伴有出汗，这是与劳力、也就是运动、体力负荷增加有关的胸痛，吃饭也是负荷，高度怀疑心绞痛；伴有出汗，更说明病情的严重程度。胸痛发作就持续几分钟，休息后很快缓解，也支持心绞痛。要是一发作胸痛就疼上2、3个小时、半天一天的，那要么是心梗、要么就不是心绞痛。这种与体力负荷增加相关的心绞痛，医学上就叫做“劳力性心绞痛”。
*劳力性心绞痛，每次发作都差不多，已经持续了半年，超过了3个月，这在心绞痛里，就算是“稳定型心绞痛”，稳定型劳力性心绞痛。
冠心病患者，冠状动脉狭窄50%以上就有可能出现与运动负荷相关的缺血发作，心绞痛。从临床上看，要是到了这么典型的发作，估计冠脉狭窄在75%以上。55岁的年龄，稳定型劳力性心绞痛，按照验前概率， 77%的可能性，大概率是冠心病了。
下一步怎么办？
检查，冠脉CT造影、还是直接插导管的冠脉造影？
* 冠脉CT造影。
好处是没有穿刺创伤，不用住院，打上造影剂，CT扫描就可以了。但是，只能看病变，不能做处理；而且要是血管钙化严重，就可能会遮住血管看不清楚，有可能还要再做插导管的冠脉造影，造影剂的用量也大。造影剂要经过肾脏排泄，会增加肾脏负担，有些人还会出现肾损伤。
* 直接插导管的冠脉造影。
要住院，要插导管到心脏的冠状动脉，有创伤，算微创手术。但是看得清楚，目前是诊断冠心病的“金标准”，还可以在发现病变时就做处理，球囊扩张、放支架，解决狭窄的病变。熟练的术者，造影剂用得也少。
对于这位患者，医生倾向于直接冠脉造影，因为预估狭窄比较严重。
把不同检查的利弊告知患者和家属，家属坚持选择了CT冠脉造影。
检查要预约，治疗先要加上。
处理：
* 恢复阿司匹林口服。
冠心病患者，冠脉病变会使血小板活化，容易发生血栓，抗血小板是基础治疗。再说患者还得过脑梗死，原本就该服阿司匹林的。
* 瑞舒伐他汀恢复常规剂量。
患者低密度脂蛋白胆固醇高于1.8mmol/L，不达标，是因为自己把瑞舒伐他汀减为每天半片，5mg。让他恢复到每天10mg，1月后复查。
* 加服比索洛尔，小剂量起始。
比索洛尔是β阻滞剂，可以减慢心率、抑制心肌收缩力，因此可以降压，可以减少心肌耗氧，增加冠心病人对运动缺氧的耐受，既降血压，又抗心绞痛。患者血压偏高，但心率不快，就从每天1/4片、1.25mg小剂量开始，根据心率、血压再调。
* 加服硝酸酯类。
给的是硝酸异山梨酯，也叫“消心痛”。硝酸酯类药物可以扩张血管，扩张动脉改善供血，但主要的是扩张静脉减轻心脏负荷，可以缓解心绞痛。之所以先给消心痛，是因为有患者服硝酸酯类药物会出现头痛，消心痛剂量小，如果不耐受可以开始吃1片，5mg，一天3次；没有头痛就可以吃到10mg或者更大剂量，每天3～4次。稳定了可以改为长效的单硝酸异山梨酯缓释片。
* 备用硝酸甘油，以备不时之需。
* 嘱咐患者，胸痛发作频繁或者加重及时就诊。
2周后，患者家属拿来了检查结果。
冠状动脉前降支近段混合斑块，狭窄约50%，中段多发钙化斑块，狭窄约40%；回旋支近段混合斑块狭窄约30%，回旋支远端及右冠近中段未见造影剂充盈。片子上一看，右冠状动脉的血管只有一小段，就断了的树枝。
诊断冠心病、三支冠脉病变没有问题，右冠状动脉可能已经完全闭塞了。
这样的情况，还需要进一步冠脉造影检查。
问问情况，心绞痛已不发作，可以在病情稳定的情况下稍等一段时间择期再做。如果心绞痛发作加重，那就尽快。
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