2021年10月美国国家综合癌症网络（NCCN）公布了2022年第1版《NCCN子宫颈癌临床实践指南》，为协助临床医师更好理解和应用该指南，同时提高国内子宫颈癌诊治水平，本文通过深入剖析新版指南，同时结合相关专家指南解读及意见，为我国子宫颈癌的临床诊疗方案提供指导。
1、子宫颈癌手术分期
(相关资料图)
2022年NCCN指南中子宫颈癌手术分期和2021年指南保持一致，仍然采用2018年国际妇产科联合会（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）手术分期。可利用影像学及病理学资料，结合临床来补充评估子宫颈癌肿瘤大小及扩散程度，形成最终分期，但病理分期较临床及影像学分期更优选；淋巴脉管间质浸润不影响最终分期，间质浸润宽度不再纳入分期；孤立的肿瘤细胞不改变分期，但是应记录其存在；影像学及手术病理评估均纳入分期（对于ⅢC期子宫颈癌，若影像学发现盆腔淋巴结转移，分期应标记为ⅢC1r；若经病理证实盆腔淋巴结转移，分期应标记为ⅢC1p）。子宫颈癌具体分期见表1。
部分ⅡB期患者可首选根治性子宫切除或新辅助化疗后进行子宫切除术（图1）。对于不保留生育功能的患者，子宫颈癌治疗根据临床分期进行分级手术及处理。
2、子宫颈癌初始治疗原则
初始子宫颈癌手术指征推荐限于ⅡA2期及以下的患者，ⅡB期及以上的患者通常不推荐手术治疗，部分ⅡB期患者可首选根治性子宫切除或新辅助化疗后进行子宫切除术（图1）。对于不保留生育功能的患者，子宫颈癌治疗根据临床分期进行分级手术及处理。
2.1ⅠA1期无淋巴血管间质浸润（lymphovascularspaceinvasion，LVSI）
可先行锥切，锥切首选子宫颈冷刀锥形切除术，若环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）能够完整切除并达到足够的切缘，也可考虑行LEEP术。根据锥切病理结果，有如下选择：
（1）若手术切缘阴性，但不宜手术者，可考虑随访；
（2）若手术切缘阴性，适合手术者，可选择筋膜外全子宫切除术；
（3）若手术切缘阳性（高级别鳞状上皮内病变或浸润癌），可选择再次锥切排除ⅠA2期或ⅠB1期，或直接行筋膜外全子宫切除或改良根治性子宫切除术，或直接行筋膜外全子宫切除或改良根治性子宫切除术，对于癌切缘阳性者建议加盆腔淋巴结切除术（2B级证据）或行前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）切除术。
2.2ⅠA1期伴LVSI及ⅠA2期
建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（可行SLN）或行盆腔外照射放疗（externalbeamradiotherapy，EBRT）+阴道近距离放疗。
2.3ⅠB1期、ⅠB2期和ⅡA1期
首选根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术（可行SLN；1级证据），或行盆腔EBRT+阴道近距离放疗±含铂同步化疗（2B级证据）。
2.4ⅠB3期和ⅡA2期
首选盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗（1级证据），或行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术（2B级证据），或盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗+选择性子宫切除术（3级证据）。
2.5ⅡB期、Ⅲ期及ⅣA期
推荐行手术分期（即腹主动脉旁淋巴结±盆腔淋巴结切除术），根据淋巴结活检结果指导临床治疗：
（1）盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均阴性，可选择性盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗（1级证据）；
（2）盆腔淋巴结阳性+腹主动脉旁淋巴结阴性，建议行盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗（1级证据）；
（3）腹主动脉旁淋巴结阳性，应先行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PETMRI检查评估全身及远处转移情况（如果没有远处转移，可选择延伸野外照射+阴道近距离放疗+含铂同步化疗。如果有远处转移，应先行淋巴结活组织检查，若活检阴性，则行延伸野外照射+阴道近距离放疗+含铂同步化疗；若活检阳性，则建议直接行全身化疗±个体化放疗。）
或行影像学评估（即颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PETMRI检查评估全身及远处转移情况），若影像学评估淋巴结均阴性，建议行盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗（1级证据）；若淋巴结阳性，根据不同的阳性结果有如下选择：
（1）盆腔淋巴结阳性+腹主动脉旁淋巴结阴性，可选择盆腔EBRT+阴道近距离放疗+含铂同步化疗±腹主动脉旁淋巴结外照射，或行腹主动脉旁淋巴结手术分期，如果淋巴结阴性则处理同上，如果腹主动脉旁淋巴结阳性可选择延伸野外照射+阴道近距离放疗+含铂同步化疗；
（2）盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结均阳性，可选择延伸野外照射+阴道近距离放疗+含铂同步化疗；
（3）若发现远处转移，经活检证实，行全身化疗±个体化放疗。
2.6ⅣB期
若为局部病灶宜局部治疗的患者，后续治疗方案可选择：
（1）局部切除术±个体化放疗；
（2）局灶消融±个体化放疗；
（3）个体化放疗±全身系统治疗；
（4）辅助系统性治疗。若为多灶不宜局部治疗者，可行全身系统性治疗或对症支持治疗。既往研究表明，腹腔镜下子宫颈癌根治术和开腹子宫颈癌根治术比较，其总生存（overallsurvival，OS）率及无瘤生存（disease-freesurvival，DFS）率均偏低，目前国内也正在开展相关临床研究。研究发现，子宫颈癌早期患者转移至卵巢概率低，因此对于<45岁的患者可考虑保留卵巢。
临床研究数据表明，对于腹主动脉旁淋巴结阳性者，其影像学分期预后比手术分期预后差，因此建议对于≥ⅠB1期的患者进行腹主动脉旁淋巴结切除术。SLN可用于病灶直径达4cm的患者，但其在肿瘤直径<2cm的患者中检出率和准确性最高。可以将显影剂直接注射于子宫颈3点和9点处进行显影，利用荧光摄像头显影注射吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）者，利用γ探测器探测识别注射99Tc（technetium-99）者，也可利用肉眼直接观察注射美兰等染料，从而可以在术中识别SLN。Ⅲ期临床试验表明，采用ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN。
