作者：医法汇
来源：医法汇微信公众号
案情简介
患者叶先生（52岁）因为头疼发热、腰痛腹泻去县医院住院治疗。入院诊断为“发热原因待查、流行性出血热？”，因病情严重，入院半小时后即下达病重通知书。患者入院后由刘医生主管，对其予抗感染、护肝、改善微物质刺激、减少血管外渗、补碱、维持水电解质等治疗。入院2天后患者病情恶化，转至上级医院治疗，转院途中患者出现呕血情况，上级医院诊断为患肾综合症出血热，经紧急抢救无效于当日死亡，未尸检。
患者去世后，亲属要求复印全部病历，刘医生只同意复印客观病历部分，双方在争抢病历过程中，造成部分病历记录被刘医生扯坏。后在医院医政科领导指示下，刘医生将扯坏的病历撕碎，并于当日重新在县医院电脑中打印了病程记录，医患双方对病历材料进行了封存，封口处由患者表弟签字，医院盖章。
患方认为，医院安排无经验且非内科医生接诊并主治，使患者病情愈发严重，事后又无理拒绝患方要求复印全部病历，存在撕毁及伪造病历的行为，起诉要求县医院赔偿各项损失共计71万余元。
法院审理
甲司法鉴定意见认为，患流行性出血热，病情危重，凶险，医方诊断明确。当患者病情极其危重及不稳定的情况下予以转院，未预见到在转院途中患者的病情会加重而导致一定的后果，存在过错，过错相关参与度为5%-20%。患方以该鉴定机构所依据的材料不真实、不完整、不充分，鉴定结论存在严重错误，鉴定中心所聘请的专家未回避等理由申请重新鉴定。
乙司法鉴定意见认为，医方在对患者的诊疗过程中存在未采取有效预防DIC的医疗措施，存在未更早确诊DIC和未更规范治疗DIC的过错，但综合考虑到患者入院时已符合重症HFRS的诊断，同时考虑医方为县级医院，医疗水平的客观条件和现代医学科学的局限性，建议过错参与度以20%左右为宜。
法院另查明，刘医生有执业医师资格证，执业类别为临床，执业范围为医学影像和放射治疗专业，后变更为急救医学，并取得了内科学中级资格，有在县医院各内科轮科经历。
原一审法院认为，两次鉴定的鉴定机构均系法院委托的，且两个鉴定结论确定的过错参与度基本一致，应作为确定医方承担民事责任的依据，认定县医院承担20%责任，判决县医院赔偿患方15万余元。医、患双方均不服判决提起上诉，原二审法院裁定发回重审。
一审法院认为，医院工作人员存在撕毁病历的事实，医院根据规定管理病历，不同意患者家属私自复印主观病历并无不当，但没有对当事人做好解释说服工作。发生纠纷后，完全可以将当时扯坏的病历资料保存、粘贴、修复，但医院公开撕毁病历，造成与患者家属矛盾升级及对医院的不信任，医方有较大的过错，确认医院承担35%的过错责任，判决县医院赔偿患方28万余元。
患方不服判决提起上诉，二审法院认为，医方没有证据排除刘医生超范围执业和跨行业行医的可能性，一审认定医院承担35%的过错责任过低，应调整50%为宜，判决县医院赔偿患方41万余元。
法律简析
病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，往往是医患双方关注及争议的焦点，同时也是鉴定机构认定医方诊疗行为是否存在过错及因果关系、明确过错参与度（原因力）最重要的材料。
《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《医疗事故处理条例》之规定，病历材料分为主观病历材料和客观病历材料，其中客观病历材料患者可以要求复印或复制，而主观的病历材料，患者只能要求封存，并不能复印。但是在《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，医疗机构提供病历材料的标准只有一个，即“全部”，既不区分患者情况，也不区分病历材料生成时间，更不区分主、客观病历。
医疗机构应当依据规定客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，且具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。患方有权复印全部病历材料，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。本案中刘医生拒绝患方复印主观病历，从而造成医患双方争抢病历，刘医生的行为显然违反了《医疗纠纷预防和处理条例》的规定。且其在扯坏病历后，又将扯坏的病历撕碎，并未按规定保留原件，除面临在民事诉讼中被推定过错的法律风险外，还会面临警告、罚款，甚至暂停执业活动直至吊销医师执业证书等行政处罚。
另外，本案还涉及医生超范围执业的问题。临床类别医师执业范围包括内科、外科、妇产科、急救医学、医学影像和放射治疗等17个专业。未注册取得医师执业证书，不得从事医师执业活动。医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。
2001年原卫生部、中医药局发文明确，医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，原则上只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。2022年3月1日起施行的《医师法》规定，医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围。新《医师法》突破了既有的管理模式，明确了医师经过专业培训和考核合格后，可以根据自己的兴趣意愿，申请增加执业范围。本案中，刘医生执业类别为临床，执业范围为急救医学，虽然取得了内科学中级资格，但并未增加执业范围，因此被法院认定存在超范围执业的过错。
本案暴露出部分医疗机构的管理乱象，医疗质量管理制度的执行流于形式。病历管理制度是医疗质量安全十八项核心制度之一，作为医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。同时也要加强对医师执业范围的管理工作，对于符合增加执业范围的医师，要及时注册登记，避免类似情形的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）